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Questionnaire de dépistage de santé

Informations personnelles

Anniversaire
Jour
Mois
Année

Antécédents médicaux

Veuillez indiquer si l'une de ces affirmations s'applique à vous en cochant la case.

Lésions osseuses

Veuillez consulter votre médecin par téléphone ou en personne avant de commencer un nouveau programme d'entraînement ou de passer une évaluation de votre condition physique. Informez-le des réponses à votre questionnaire de santé et des questions auxquelles vous avez répondu « oui ».

OBJECTIFS

HISTOIRE DU FITNESS

STYLE DE VIE

Comment décririez-vous votre niveau d'activités quotidiennes ?
Léger (travail de bureau)
Modéré (travail manuel)
Construction lourde
Niveau de stress
Faible
Moyen
Haut
Jours disponibles ou préférés pour la formation
Temps
SUIS
PM

Contrat client

En participant à ce programme, j'accepte l'entière responsabilité de ma capacité à y prendre part en toute sécurité. Je comprends que la participation et l'utilisation des cours, programmes, activités, services, installations et équipements fournis par Progress Fit comportent des risques potentiels. Par la présente, je dégage Progress Fit, ses directeurs, dirigeants, agents, employés, entraîneurs, gestionnaires, représentants, ayants droit, héritiers, exécuteurs testamentaires et administrateurs, ainsi que toute autre personne, de toute responsabilité en cas de blessure, dommage ou perte de quelque nature que ce soit, y compris ceux causés par leur négligence. J'ai lu et compris ce qui précède et je comprends que cela définit les conditions de participation et constitue une décharge de responsabilité totale.

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
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